INFORMOVANÝ SOUHLAS S ODBĚREM PLAZMY

Svým podpisem stvrzuji, že jsem nezamlčel(a) žádné závažné skutečnosti a všechny informace, které jsem poskytl(a), jsou dle mého nejlepšího vědomí a svědomí pravdivé (zamlčení skutečností, které mohou ohrozit zdraví nebo život příjemce transfuze, je protiprávním jednáním a postihnutelné dle zákona).

1. Prohlašuji, že:
   • si nejsem vědom(a) žádného rizikového faktoru, který by mohl negativně ovlivnit kvalitu mnou darované plazmy,
   • na každou položenou otázku jsem dostal(a) uspokojivou odpověď,
   • jsem před odběrem dodržel(a) pitný režim a nekonzumoval(a) tučná jídla,
   • jsem nedaroval(a) za posledních 30 dnů krev nebo za posledních 14 dnů plazmu (nebo jinou složku krve) a souhlasím s tím, že si tuto skutečnost může Cara Plasma ověřit použitím mých osobních údajů.
2. Byl(a) jsem poučen(a) o:
   • průběhu odběru a o možných reakcích na odběr s ním spojených, s odběrem plazmy a s vyšetřením mé způsobilosti k darování souhlasím,
   • tom, že jakékoliv reakce na odběr mám ihned hlásit pracovníkům plazmacentra,
   • tom, že mám právo klást otázky týkající se odběru a právo kdykoliv od odběru odstoupit,
   • dočasném a trvalém vyloučení a o možnosti diskrétního samovyloučení a poučení rozumím,
   • tom, že v případě nevyhovujících laboratorních vyšetření budu informován(a),
   • tom, že darování a odběr plazmy je pro mne i plazmacentrum založeno na svobodné vůli a dobrovolnosti,
   • tom, že pokud bude moje odebraná plazma chylózní (s obsahem vysokého množství tuku), nemůže být tato plazma dále zpracována a v tomto případě nežádám

   • náhradu účelně, hospodárně a prokazatelně vynaložených výdajů spojených s odběrem krve a jejích složek v souladu s příslušným zákonem,

   • tom, že mohu být kdykoliv odmítnut nebo také vyloučen z darování na základě nedodrženi pokynů pracovníků Cara Plasma, arogantního chování v plazmacentru, nepovoleného focení a zhotovováni videozáznamů, nedodržení hygienických kritérií pro dárce a obdobných faktorů.
3. Souhlasím s:
   • darováním plazmy a s tím, aby moje plazma byla přímo převedená do vlastnictví Cara Plasma,
   • vyšetřením mé krve všemi potřebnými testy, včetně testu na AIDS, a s uschováním vzorků krve pro případné dodatečné vyšetření krví přenosných infekcí,
   • tím, že v plazmacentru bude (po předepsanou dobu) uchováván vzorek mé plazmy pro příp. pozdější opakování laboratorního vyšetření, pokud to bude nutné,
   • tím, že mohu být kdykoliv podroben náhodné kontrole na přítomnost jakýchkoliv návykových a omamných látek v těle, včetně alkoholu,
   • tím, že mé osobní údaje a údaje o mém zdravotním stavu budou evidovány za podmínek dodržování povinné mlčenlivosti dle platného zákona a za dodržování zásad lékařského tajemství budou využívány v rámci transfuzní služby (např. referenční laboratoře pro infekční choroby, registr vyřazených dárců krve, registr dárců krve se vzácnou krevní skupinou aj.), případně pro subjekty Českého červeného kříže,
   • tím, aby léčivé přípravky vyrobené z mé plazmy byly použity v souladu s medicínskými, etickými a humanitárními principy k léčbě nemocných v rámci platné legislativy pouze v případě, že budou vyhovovat požadavkům na jejich bezpečnost a jakost; v případě vzniku přebytku vyrobených léčivých přípravků v ČR souhlasím s jejich vývozem za účelem léčby nemocných v jiných zemích.
4. Beru na vědomí, že:
   • moje nepravdivé odpovědi mohou způsobit, že moje plazma může ohrozit nebo poškodit příjemce léků, které budou z mé plazmy vyrobeny,
   • v případě nejasného výsledku některého z těchto vyšetření budou provedeny další testy, které nejasný nález vyloučí nebo potvrdí, a budu o tom lékařem plazma­ centra informován(a); zjištěný pozitivní nález podléhá povinnému hlášení příslušné hygienické stanici,
   • nejméně 30 minut po odběru bych měl(a) odpočívat, a teprve poté se aktivně účastnit silničního provozu,
   • bez vyzvání musím lékaře plazmacentra informovat o dalších odběrech krve nebo krevních složek v jiných zařízeních transfúzní služby nebo plazmacentrech,
   • v průběhu odběru plazmy může dojít k prasknutí žíly, v důsledku čehož může také vzniknout modřina, neboli hematom. Jedná se o situaci, která souvisí s odběrem plazmy. Beru na vědomí, že pokud mi z tohoto důvodu nelze vrátit krev zpět do těla, nevzniká mi tímto právo na jakoukoliv finanční kompenzaci za nemožnost vrácení krve. Prohlašuji, že jsem byl poučen o tom, že v tomto případě nesmím po dobu 1 měsíce darovat plazmu a že vzniklou modřinu budu ošetřovat dle poučení, které mi bylo poskytnuto v plazmacentru. V případě jakýchkoliv komplikací budu ihned kontaktovat plazmacentrum,
   • v průběhu odběru plazmy může dojít k nežádoucímu zabarvení plazmy nebo k technické závadě přístroje, v důsledku čehož nebude možné pokračovat v odběru. Beru na vědomí, že pokud mi z tohoto důvodu nelze vrátit krev zpět do těla, nevzniká mi tímto právo na jakoukoliv finanční kompenzaci, jak za nemožnost vrácení krve, tak za nemožnost dalšího darování plazmy po 14-ti dnech. Prohlašuji, že jsem byl poučen o tom, že v tomto případě nesmím po dobu 1 měsíce darovat plazmu.
   • jestliže dárce navštíví plazmacentrum až po 6-ti měsících od posledního odběru, bude opět považován za zájemce